Author: kiyomi
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様式　　４

                    工具破損・紛失届
              （破損または紛失のいずれかを○で囲んで下さい）

機械工学科学科長殿     　　                　   平成    年　　月　　日
研究室名 | 学部　　　　　学科 　      　　　　研究室 | 内　線 | | 教職員印 |
氏　　名 | | 実習工場職員承認印 |
物 品 名 |
破　損　・　紛　失　理　由

負担方法
(○を付ける)

1.　現物と全く同じものを購入し、返却する。
　2.　次年度に研究室予算から実習工場予算に振り替える。

注意事項
　　研究室で負担していただきます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（実習工場記載欄）
| 次年度に 振り替える金額 | 円